Cenipa aponta falhas de manutenção e cultura em queda da Voepass
© Divulgação/Cenipa
Brasília (DF) — Falhas sistêmicas, alertas ignorados pela tripulação e uma profunda cultura organizacional de não reportar problemas foram as causas da queda da aeronave PS-VPB da Voepass em 9 de agosto de 2024. A conclusão é do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), órgão responsável pela segurança da aviação civil brasileira, que divulgou os resultados de sua apuração nesta quinta-feira (23). O acidente, que ceifou a vida de 62 pessoas, incluindo 4 tripulantes, ocorreu em Vinhedo, São Paulo, quando o turboélice ATR da Voepass voava de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP).
Cenipa Aponta Falhas e Cultura Organizacional
A investigação do Cenipa revelou que, diferentemente da afirmação inicial da empresa sobre manutenção de rotina, o avião apresentava “várias fragilidades nas atividades de manutenção”. Relatórios anteriores de voos com a mesma aeronave, todos entre cidades paulistas, já indicavam a detecção de gelo e falha no sistema de degelo, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo. O Tenente-Coronel Fróes, Investigador-Encarregado do Cenipa, destacou um padrão: “Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional.”
Essa cultura foi considerada um fator preponderante. O Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa, ressaltou que “essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente.” Pilotos e copilotos, inclusive os envolvidos no voo fatídico, recebiam e desligavam alertas do sistema e percebiam falhas, mas não as reportavam.
Manutenção Deficiente e Alertas Ignorados
Além da negligência nos registros, a manutenção das aeronaves da Voepass foi considerada insuficiente. Mecânicos entrevistados pelo Cenipa relataram a prática de trocar componentes com defeito entre diferentes aeronaves, instalando-os e liberando os aviões para voo sem a devida correção, o que desrespeitava os requisitos de segurança. Durante o voo que resultou no acidente, o sistema da aeronave alertou diversas vezes sobre o acúmulo de gelo e, por oito ocasiões, sobre a queda de velocidade devido ao peso excessivo desse gelo na fuselagem.
O sistema de degelo chegou a ser ativado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto, conforme o Cenipa, seria reiniciar o sistema e, em caso de nova falha, desligá-lo e levar a aeronave a voar em níveis mais baixos, com temperaturas menos extremas, o que não foi feito. Adicionalmente, a aeronave não deveria ter decolado, pois um problema nos limpadores de para-brisa a limitava a voar apenas sem previsão de chuva. O Cenipa também analisou 15 mil voos da empresa, identificando 1.674 com alertas de degradação de performance, sendo que um deles teve perda de controle, episódio nunca reportado ao órgão.
Fatores Humanos e Contexto do Acidente
A investigação apontou que a dinâmica da cabine contribuiu para a tragédia. Durante o voo, o copiloto admitiu ter esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo após os alertas. Minutos antes da queda, ele ainda comentou que havia “bastante gelo” na aeronave. Próximo ao destino, com múltiplos alertas de gelo e queda de velocidade, os pilotos lidavam com o procedimento de descida e a comunicação com a torre de controle para autorização de pouso.
O Tenente-Coronel Fróes explicou que “o cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas.” A combinação da demora para a liberação de pouso, o acúmulo severo de gelo, as falhas nos sistemas da aeronave e a reação tardia da tripulação aos problemas culminaram na perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass, então, entrou em rotação em parafuso, colidindo violentamente contra o solo. O relatório completo do Cenipa está disponível publicamente para consulta.
Fonte e Fotos: Agência Brasil
https://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2026-07/pilotos-da-voepass-nao-relatavam-falhas-nas-aeronaves-diz-cenipa
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