Decisão do TJGO reconhece mastectomia masculinizadora terapêutica e obriga Ipasgo a ressarcir
A mastectomia masculinizadora feita por um homem trans em atendimento particular deverá ser ressarcida pelo Ipasgo Saúde, conforme decisão unânime da 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO). O colegiado entendeu que o procedimento, quando indicado no processo de afirmação de gênero, tem finalidade terapêutica e pode fazer parte da cobertura assistencial.
O tribunal reformou uma sentença que havia negado o pagamento. O ressarcimento, porém, não será integral: seguirá os valores da tabela do plano para procedimento tecnicamente equivalente, limitado aos R$ 26 mil desembolsados. O montante será definido na fase de liquidação de sentença.
Reembolso seguirá a tabela do plano
A cirurgia foi feita sem pedido formal de autorização prévia. Depois do procedimento, o beneficiário solicitou o reembolso, mas o Ipasgo informou que a intervenção não fazia parte da cobertura. Para o relator, desembargador José Ricardo M. Machado, a resposta mostrou que a resistência não estava ligada apenas à falta de autorização anterior, mas ao próprio direito ao tratamento.
O colegiado considerou inadequado negar todo o ressarcimento por uma exigência formal. Como o procedimento foi classificado como eletivo, não ficou comprovada urgência ou emergência, nem a inexistência de alternativa na rede assistencial. Também não houve prova de que o profissional particular escolhido fosse a única opção disponível.
Caso a tabela do Ipasgo não tenha uma rubrica específica, deverão ser usados valores referentes a procedimentos equivalentes, como mastectomia simples ou adenectomia mamária bilateral. A correção monetária incidirá desde o pagamento, e os juros de mora contarão a partir da citação.
O Ipasgo também alegou que o beneficiário estava vinculado a um plano antigo ou não regulamentado. O TJGO considerou que essa classificação, sozinha, não afastava a Lei nº 9.656/1998 e avaliou que a entidade não comprovou a contratação anterior à vigência da norma sem posterior adaptação.
A mastectomia masculinizadora tem finalidade terapêutica
No processo, a defesa afirmou que a cirurgia integrava um tratamento de saúde relacionado à afirmação de gênero, com acompanhamento médico e hormonal. A decisão levou em conta documentos que indicavam acompanhamento especializado e condições físicas e psicológicas para a intervenção, além de nota técnica que considerou o paciente apto ao procedimento.
Embora o nome “mastectomia masculinizadora” não apareça literalmente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para essa indicação, o voto citou técnicas previstas e usadas na realização da cirurgia. Entre elas estão a mastectomia simples e a adenectomia mamária bilateral.
A liquidação de sentença é a etapa usada para calcular o valor devido quando a decisão reconhece a obrigação, mas deixa a quantia para ser definida depois. Nesse caso, a apuração deverá seguir a tabela do plano e respeitar o limite pago pelo paciente.
O relator determinou ainda o envio do acórdão à ANS para que a agência avalie a inclusão ou a explicitação do procedimento no rol de cobertura obrigatória.
Com informações do Rota Jurídica
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