TJGO condena plano de saúde por negar cirurgia de urgência em Goiânia.

Uma operadora de plano de saúde enfrentou nova condenação do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO), sendo obrigada a desembolsar R$ 8 mil por danos morais e custear integralmente as despesas médicas de uma beneficiária em Goiânia. A 10ª Câmara Cível do TJGO manteve a decisão de primeira instância, que considerou abusiva a recusa da cobertura para uma cirurgia de urgência sob a justificativa de carência contratual. O caso reforça o entendimento de que a vida do paciente deve prevalecer sobre cláusulas administrativas de um convênio médico.

Decisão do TJGO Cimenta Precedente

O colegiado do TJGO, seguindo o voto do desembargador Wilson Safatle Faiad, ratificou a sentença original proferida pela 22ª Vara Cível de Goiânia. A fundamentação principal para a manutenção da condenação da empresa de plano de saúde reside na clara violação da legislação que assegura a cobertura de procedimentos médicos emergenciais após as primeiras 24 horas da contratação, independentemente do período de carência regular para outros tipos de atendimento. A beneficiária foi representada pelos advogados Pitágoras Lacerda dos Reis e Izabella Carvalho Machado.

A Urgência Médica Ignorada pelo Convênio

A situação que levou a paciente à batalha judicial teve início quando ela desenvolveu um furúnculo na coxa esquerda, que rapidamente progrediu para uma infecção grave. A equipe médica indicou uma cirurgia de urgência imediata, visando prevenir complicações mais severas, que poderiam, inclusive, ser fatais. Apesar da gravidade do quadro e da necessidade imperativa do procedimento, a operadora recusou-se a autorizar a intervenção, alegando que a beneficiária ainda estava em período de carência.

A paciente, contudo, argumentou na ação que já mantinha seu plano de saúde havia aproximadamente quatro meses, um período que, segundo a legislação vigente, já ultrapassava o prazo para o início da cobertura de situações de urgência e emergência.

Defesa da Operadora e a Visão do Tribunal

Em sua defesa recursal, a operadora de saúde insistiu que a negativa de cobertura era legítima, pois a beneficiária não havia cumprido o prazo contratual de 180 dias exigido para internações. A empresa também contestou a existência de danos morais passíveis de indenização, classificando o incidente como um “mero dissabor contratual” e alegando ter agido no exercício regular de seu direito.

No entanto, o acórdão do relator refutou esses argumentos. A perícia judicial realizada durante o processo foi determinante, pois confirmou de forma irrefutável a natureza urgente do quadro clínico da paciente, atestando que a ausência de tratamento adequado poderia, de fato, ter culminado em infecções generalizadas com risco de morte.

Abusividade da Cláusula de Carência em Emergências

O magistrado salientou que a recusa da cobertura de cirurgia em um cenário de urgência afrontou diretamente a Lei dos Planos de Saúde. Adicionalmente, a decisão do TJGO baseou-se na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a abusividade da cláusula de carência em casos de urgência e emergência após as 24 horas iniciais da contratação do convênio médico.

Ao manter a sentença em sua totalidade, o colegiado considerou que o dano moral é presumido em circunstâncias de recusa indevida de atendimento médico urgente. Essa presunção se justifica pelo significativo agravamento do sofrimento físico e psicológico experimentado pela paciente. A operadora foi igualmente condenada ao reembolso de todas as despesas médicas que a beneficiária foi forçada a custear particularmente, valores que serão apurados em liquidação de sentença mediante a apresentação dos comprovantes.

O processo é o de número 5453758-50.2023.8.09.0051.

Fonte e Fotos: ROTA JURÍDICA

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