Uma decisão judicial recente determinou que o Ipasgo Saúde deve reembolsar integralmente as despesas com medicamentos e exames de uma beneficiária idosa, além de indenizá-la por danos morais. A condenação, proferida pela 1ª Unidade de Processamento Judicial das Varas Cíveis, refere-se ao custeio de um tratamento urgente para Covid-19, no qual o plano de saúde inicialmente negou cobertura. O caso envolve uma paciente de 86 anos que necessitou de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em junho de 2025.

O juiz Jonas Nunes Resende estabeleceu que a operadora de saúde deverá restituir um total de R$ 33.890,00, correspondente à aquisição de seis frascos do medicamento Remdesivir e à realização de um eletroencefalograma. Adicionalmente, foi fixada uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A sentença, datada de 25 de junho deste ano, estipula que eventuais valores já devolvidos administrativamente pelo Ipasgo Saúde serão abatidos no cumprimento da decisão.

A Urgência do Tratamento e a Negativa

A internação da idosa no Hospital Santa Helena, em Goiânia, ocorreu em 25 de junho de 2025, após o surgimento de sintomas infecciosos um dia antes. O diagnóstico confirmou pneumonia viral causada pela Covid-19, resultando em um quadro grave que exigiu cuidados intensivos. Diante da severidade da doença e do risco iminente à vida da paciente, o médico responsável prescreveu Remdesivir, um fármaco crucial, na dosagem de 100 miligramas, a ser administrado por cinco dias, totalizando seis frascos.

A família da beneficiária se viu compelida a adquirir o medicamento por conta própria, efetuando o pagamento de R$ 33.000,00 ao hospital em 27 de junho de 2025, após a recusa de cobertura pelo Ipasgo Saúde. A justificativa do plano de saúde para a negativa foi a alegação de que o Remdesivir não estava previsto em seu rol interno. Meses depois, em julho daquele ano, a paciente precisou realizar um eletroencefalograma para investigar um despertar neurológico inadequado pós-sedação, exame que custou R$ 890,00.

Argumentos da Defesa e a Posição Judicial

Na ação movida pelos advogados Guilherme Maranhão Cardoso, Mariana Maranhão Cardoso e Domingos Cardoso da Silva, do escritório Maranhão e Cardoso Advogados, foi argumentado que a condição clínica da idosa impedia qualquer espera por uma solução administrativa. Os defensores destacaram que o medicamento possuía registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e havia sido indicado pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento.

Em sua contestação, o Ipasgo Saúde levantou a tese de falta de interesse processual, alegando a ausência de um pedido administrativo prévio para o fornecimento do Remdesivir antes da compra particular. A operadora também defendeu que, por ser uma entidade de autogestão, não estaria sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, afirmou que o contrato da beneficiária era antigo, não adaptado à Lei nº 9.656/1998, e que o medicamento específico não constava no regulamento aplicável. O plano mencionou a existência de alternativas terapêuticas e buscou limitar o reembolso aos valores de sua tabela interna.

A Decisão do Juiz sobre o Ipasgo Saúde

O magistrado rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir, ponderando que a situação de emergência e o risco de morte da paciente em UTI justificavam a aquisição imediata do medicamento pela família. A própria resistência do Ipasgo durante o processo também reforçou a necessidade da intervenção judicial.

Embora o juiz tenha reconhecido que o CDC não se aplica a entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), e que o contrato da beneficiária não havia sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde, ele considerou incontroverso que o plano cobria a pneumonia viral por Covid-19 e a internação em UTI.

Nesse sentido, a sentença reforçou que, apesar de a operadora poder delimitar as doenças cobertas, não lhe cabe escolher o tratamento a ser empregado pelo médico. Mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998, as cláusulas não podem ser interpretadas de forma a esvaziar a essência da assistência à saúde.

“A negativa de custeio de medicação diretamente ligada ao tratamento de doença coberta, especialmente em situação de emergência e risco de morte de paciente octogenária, configura conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva”, afirmou o juiz em sua decisão.

O magistrado também apontou que o Ipasgo Saúde não conseguiu demonstrar que as alternativas terapêuticas mencionadas genericamente seriam igualmente eficazes para o quadro clínico grave e específico da paciente.

Reembolso e Reparação por Danos

A aquisição do Remdesivir por R$ 33.000,00 e o pagamento de R$ 890,00 pelo eletroencefalograma foram comprovados por relatórios médicos, notas fiscais e comprovantes de pagamento apresentados no processo. A beneficiária informou ter recebido parte de um pedido administrativo de reembolso, mas a ausência de detalhamento sobre o valor e as despesas abrangidas levou a sentença a fixar os danos materiais em R$ 33.890,00, com a condição de abatimento de qualquer quantia já restituída e devidamente comprovada pelo Ipasgo.

Quanto aos danos morais, o juiz avaliou que, embora o mero descumprimento contratual não gere automaticamente tal indenização, a gravidade da situação – uma idosa em UTI, sob risco de morte – alterava o cenário. A recusa em fornecer uma medicação essencial, segundo a sentença, agravou a aflição e a angústia da paciente e de seus familiares. Desta forma, o dano moral foi reconhecido, independentemente da necessidade de comprovar um prejuízo psicológico específico.

A indenização de R$ 10.000,00 foi estabelecida considerando a gravidade da recusa, a condição vulnerável da paciente, a capacidade econômica das partes envolvidas e o caráter pedagógico que a medida impõe.

Os valores referentes aos danos materiais serão atualizados pelo IPCA a partir de cada desembolso, com juros aplicados pela taxa Selic desde a citação. A indenização por danos morais terá correção monetária a partir da data da sentença e juros contados desde a negativa do tratamento pelo plano de saúde.

Processo 5188828-02.2026.8.09.0051

Fonte e Fotos: ROTA JURÍDICA

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